新型降糖药物治疗2型白血病的临床实践指南

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天水，李舍予.BMJ慢速提拔《SGLT2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂疗法孩童2M-哮喘的自然科学实践常简介》解读［J］. 之前国眼科自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

计量：四川大学毛脉疗养院

通信作者：李舍予，讲师，硕士学术研究生讲师

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国际上，钠-胺基酸相互配合转运细胞内2（SGLT-2）类似器皿和细胞内酶高皮质醇素样肽-1（GLP-1）肽拮抗剂作为两种新M-降糖本品，被多项大样本极好随机对照试验表明其独立于降糖作用的肾脏及消化道脏必要措施作用。在此背景下，BMJ经济日报、国际常简介拟订机构MAGIC迹象环境保护基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学毛脉疗养院三人发起针对世界2M-哮喘患儿的《SGLT2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂疗法孩童2M-哮喘的自然科学实践常简介》（以下简称慢速提拔）拟订。该常简介依据BMJ慢速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化方式上，以患儿重要性为常简介出发点，召集来自世界十余个国家内分泌、消化道内、眼科自然科学、老年自然科学等自然科学自然科学专家和方法学家编制自然科学关键问题拟定诊疗策略，并与国际顶级迹象合成他的团队采集最佳循证自然科学迹象。该常简介的高度数据分析的迹象和提拔呈现来同步进行为自然科学实践之前的医患主导权衡共享了有可能，而这些来同步进行和贴左右自然科学的权衡模式布有可能对我国眼科赫伯特的2M-哮喘诊疗共享凡事的尽力。

1、慢速提拔对SGLT-2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂用到的促请

本慢速提拔适用于自然科学赫伯特接诊孩童2M-哮喘患儿时，慎重考虑底停用SGLT-2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂的自然科学场景。在慢速提拔之前，这两种本品的选择不再依赖于皮质醇或降解物钙水平，而在于弧肾脏及消化道脏性疾病后果，根据患儿5年约莫起因肾脏、消化道脏性疾病及生还后果同步进行预测，全面判断服药。慢速提拔阐释，应该优先选用经本地文献资料验证的满足自然科学必需的2M-哮喘后果预测模M-同步进行弧后果评估（例如我国可参考文献资料China-PAR模M-）。而当没有适合于的后果预测模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算颇为复杂，如无来同步进行尽力很难在病床场景采用）时，慢速提拔根据自然科学赫伯特习惯，拟订了简化版后果最上层。

无基石肾脏性疾病及慢性消化道脏病，且心消化道小心因素所较少（不多于3个）

无基石肾脏性疾病及慢性消化道脏病，且心消化道小心因素所较大（3个以上）

已诊断基石肾脏性疾病（包含哮喘或卒于之前），且无慢性消化道脏病〔包含估测消化道小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便血浆消化道部将≥30 mg/24 h或大便血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性消化道脏病，且无肾脏性疾病

同时诊断肾脏性疾病和慢性消化道脏病

心消化道小心因素所包含老年人（年龄>60岁）、男性、高危族土生土长（亚土生土长、南非土生土长和西班牙土生土长）、肾脏或消化道脏性疾病位与、正在吸食、血脂异常、皮质醇操控不全然及肾脏操控不全然。其之前血脂、皮质醇和肾脏操控不全然可参考文献资料如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞内胆固醇（HDL-C）6.5%为皮质醇操控不全然，而肾脏>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肾脏操控不全然。

慢速提拔对于无基石肾脏性疾病及慢性消化道脏病的2M-哮喘患儿根据到底多于3个心消化道性疾病小心因素所同步进行细分：≤3个心消化道小心因素所的两组偏向于那些较过关斩将最高心消化道后果的2M-哮喘患儿，而>3个小心因素所的两组格外偏向于那些心消化道后果高于最高后果，却最高心消化道性疾病二级持续性的患儿。

在确认人群后，慢速提拔分别给出5条提拔看法：

在无基石肾脏性疾病及慢性消化道脏病且心消化道小心因素所较少的2M-哮喘患儿之前，在慎重考虑底加用SGLT-2类似器皿或GLP-1肽拮抗剂时，应该与患儿充份讨论其后果和受益，但不原则上提拔SGLT-2类似器皿或GLP-1肽拮抗剂（过过关斩将提拔）。

在无基石肾脏性疾病及慢性消化道脏病且心消化道小心因素所较大的2M-哮喘患儿之前，应该与患儿充份讨论后果和受益，提拔慎重考虑用到SGLT-2类似器皿（过过关斩将提拔），而不原则上提拔GLP-1肽拮抗剂（过过关斩将提拔）。

在中风肾脏或消化道脏基石性疾病之一（而非同时患肾脏性疾病或慢性消化道脏病）的患儿之前，应该与患儿充份讨论后果和受益，提拔慎重考虑用到SGLT-2类似器皿或GLP-1肽拮抗剂之一（过过关斩将提拔）。

在同时中风肾脏及消化道脏基石性疾病的患儿之前，原则上提拔SGLT-2类似器皿（过关斩将提拔），在与患儿充份讨论后果和受益后，也可提拔慎重考虑用到GLP-1肽拮抗剂（过过关斩将提拔）。

当患儿需在SGLT-2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂之间做出选择时，慎重考虑GLP-1肽拮抗剂的后果及受益，都有是其给患儿所造成的用到负担（目前我国主要医保报销区域内的GLP-1肽拮抗剂多为每日1~2次皮下注射），格外偏向于用到SGLT-2类似器皿，但该尽快同样必需在与患儿充份讨论后果和受益后做出（过过关斩将提拔）。

“过关斩将提拔”常指干预（这里常指两种新M-降糖本品）所导致的后果和受益的差异颇为明确，相比全力支持服药（或不服药），在大多数情况下下大多数患儿原则上就会选择用到（或不用到）该干预。这时，自然科学赫伯特仅需简单介绍服药的最终前提、后果和受益以及简介方可。仅当自然科学赫伯特发掘出一些一般来说情况下，或患儿都有提出一些合理的顾虑时，有可能不采纳该提拔看法。

“过过关斩将提拔”则常指干预所导致的后果和受益并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些患儿对终末期消化道病慢性外科手术的生活状态都有不能接受，而对生还的接受程度反而格外高。同时另一些患儿则相反。这种差异被专指患儿的重要性观或同样。这时，必需自然科学赫伯特将本品的后果和受益信息客观地告知患儿，使其在赫伯特的常督导下理性地做出符合标准自己尽快。这一更进一步被专指医患主导权衡——赫伯特在这一更进一步之前除了注目患儿的权衡本身，务必要认真询问患儿做出这一权衡的理由，确保患儿做出的权衡充份理性，而非基于不充份信息或一般来说情绪。

SGLT-2 类似器皿和 GLP-1 肽拮抗剂自然科学应该用路径

2、自然科学赫伯特如何同步进行自然科学权衡 当自然科学赫伯特慎重考虑底在孩童2M-哮喘患儿之前加用SGLT-2类似器皿或GLP-1肽拮抗剂之前的一种时——都有是当皮质醇操控不佳，或病情出现变动时（如新诊断了哮喘或发掘出大便血浆消化道部将缩减或eGFR上升）——自然科学赫伯特应该充份慎重考虑停用这两种本品的后果和受益。受益不足之处： （1）SGLT-2类似器皿对患儿所导致的受益包含生还、非致死性心肌梗死、消化道衰竭（必需外科手术）、因心绞痛住院和严重高皮质醇的后果降低，同时有可能导致左右2 kg的质低质量上升。 （2）GLP-1肽拮抗剂的受益与SGLT-2类似器皿相似，但对心绞痛住院的必要措施很过关斩将，而格外有可能减小非致死性卒于之前的后果，质低质量平原则上减小分之一1.5 kg，生活低质量也有一定提升。 安全性不足之处： （1）SGLT-2类似器皿也有可能导致生殖道受到感染后果成倍缩减，男性生殖道受到感染有时候为龟头炎，而在男士为阴道炎。 自然科学赫伯特应该充份评估用到该本品后起因生殖道受到感染的后果，并提前实行持续性措施。 例如保持每天不少于1次的就会阴部清洁。 如果起因疑似生殖道受到感染的显出，不容忽视，应该及时到疗养院住院。 （2）用到SGLT-2类似器皿的患儿也有不大的几部将起因哮喘于在酸之前毒。 应该注意SGLT-2类似器皿之外的于在或于在酸之前毒，患儿皮质醇有时候无相比升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重伤害。 但应该注意提醒患儿因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据情况下慎重考虑底需暂停SGLT-2类似器皿的用到，或适当监测血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因皮质醇不高而排除于在的有可能性。 一旦起因血酮或大便酮升高，则根据情况下实行必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合器皿营养。 但在慎重考虑SGLT-2类似器皿之外于在或于在酸之前毒起因后果很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低后果患儿无需减小SGLT-2类似器皿的用到。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2类似器皿有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿缩减截肢的后果，但在本慢速提拔之外的系统评价之前并未得到表明，目前尚不足以影响自然科学权衡。 （4）2M-哮喘患儿用到GLP-1肽拮抗剂的主要顾虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽拮抗剂之外胃肠道不良反应会该有可能通过减小进食，进而改善患儿减重和降糖的疗效，但自然科学赫伯特在消除患儿对服药后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响患儿生活低质量的胃肠道不良反应会该，这些不适对于部分患儿有可能造成比哮喘本身格外大的痛苦。 （5）慢速提拔之前GLP-1肽拮抗剂的提拔位置略最高SGLT-2类似器皿的 一个重要原因是由于皮下注射所致的用到负担。 本慢速提拔在平衡后果和受益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1肽拮抗剂同步进行的。 每周1次皮下注射就会可显著减小2M-哮喘患儿对皮下注射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在患儿之前实际上高度异质性，实际权衡时应该在充份了解患儿的想法后三人做出权衡。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1肽拮抗剂有可能与细胞内酶腺炎、细胞内酶腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的后果缩减有关，但这些不良事件起因部将很低，且未被极好系统评价表明。 3、如何用到慢速提拔

慢速提拔的Facebook版针对自然科学赫伯特不仅共享了数据分析总结来同步进行（visual summary），还共享了用于医患主导权衡的MATCH-IT交互来同步进行（）。自然科学赫伯特在打算向患儿提拔SGLT-2类似器皿或GLP-1肽拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互来同步进行慢速查看常简介提拔看法及其依据。这些来同步进行直观易懂，自然科学赫伯特用到时并不必需像读者传统常简介一样，必需把实际的提拔内容及患儿潜在的后果和受益烂熟于心，而后再同步进行自然科学实践。这些来同步进行都有适合于从事非哮喘五年制的眼科赫伯特和都是内科赫伯特。

当自然科学赫伯特在病床或病院接诊某一患儿时，首先确定前提人群分类，随后定位到对应该的提拔参考资料。自然科学赫伯特可以慢速读者针对该患儿的提拔看法，如必需同步进行医患主导权衡可以点击上面的迹象文献资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种本品之一所对应该量化的后果和受益。随后的个质化慎重考虑（individual consideration）之前包含了关键实践要点（practice issue），常指出自然科学赫伯特在用到之前的实际简介和用到小技巧。如希望通过该慢速提拔同步进行医患主导权衡，还可以全面点击Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台同步进行常简介查看。该跨平台可以查看常简介全文，其之前的学术研究迹象（research evidence）来同步进行可以共享完整的迹象文献资料。而权衡辅助（decision aids）来同步进行可以尽力患儿格外快格外容易的认知其到底停用本品所导致的后果和受益，缩减医患互动效部将，使在病床诊除此以外病院床旁实现哮喘服药的医患主导权衡成为有可能。

4、如何看待降解物钙和皮质醇操控 该慢速提拔和国际上多项自然科学实践常简介之前所采用的“基于弧后果的权衡模式”之前，降解物钙和皮质醇监测导致的尽力格外加实际。在该慢速提拔之前，皮质醇操控不令人满意仅作为心消化道性疾病的小心因素所之一，用于细分无基石肾脏性疾病及慢性消化道脏病患儿的弧后果分类。那么，降解物钙和皮质醇操控到底就不重要了呢？这个关键问题要从两不足之处回答。 一不足之处，降解物钙“达标”（或称达到个质化操控前提）作为哮喘疗法方案选择依据的地位似乎被过过关斩将化了。降解物钙国际上已成为哮喘管理之前最不稳定的反应会该皮质醇左右十年操控的重要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是患儿重要的往南（patient-important outcome，PIO），仅当缺失PIO时才就会利用替代往南同步进行自然科学权衡。随着大量哮喘肾脏拮据学术研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂已为大量PIO的迹象，且并没有发掘出降解物钙或其他操控常当前对其疗效实际上显著影响。因此，目前所采用的“基于弧后果”的疗法策略在循证自然科学上相比基于降解物钙的权衡格外为可靠。如果从历史的眼光看待哮喘的监测常当前，从过去的大便糖、才行皮质醇到现在的降解物钙，其自然科学意义原则上较过关斩将阶段性。这些替代往南的重要性本身是自然科学学术研究根据其与PIO的之外性视作的，而随着进化对自然科学和生器皿学认识的不断加深，这些替代常当前将不断迭代，直到PIO可以直接常督导自然科学权衡。自然科学赫伯特和患儿应该随时意识到2M-哮喘的疗法最终前提是通过持续性并发症改善患儿的生活低质量，延长患儿寿命，皮质醇操控本身仅是一种目的，而并非2M-哮喘的疗法最终前提。 另一不足之处，PIO为导向的自然科学权衡现阶段可以让降解物钙放弃历史舞台吗？答案只不过到底定的。本慢速提拔之前，仅慎重考虑肾脏、脑血管、心绞痛和消化道脏等替代往南，而并没有慎重考虑哮喘的神经伤害、眼底伤害、哮喘之外受到感染和哮喘的急性并发症。这些哮喘并发症的防治并非不重要，但仍缺失一些PIO导向的迹象，而在该慢速提拔之前无法质现。慎重考虑肾脏性疾病及慢性消化道脏病为哮喘最重要的性疾病负担比如说，在根据该慢速提拔停用或不停用SGLT-2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂后，仍需检查降解物钙和皮质醇操控情况下，并参考文献资料其他自然科学实践常简介到底停用其他降糖本品或细胞内酶岛素。 5、其他服药简介 慢速提拔还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2类似器皿时可慎重考虑多饮水，以可避免口干和持续性脱水。根据美国肉类药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿已为消化道功能衰竭或已在接受外科手术则不应该继续用到SGLT-2类似器皿。GLP-1肽拮抗剂应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂单独用到原则上不引起低皮质醇，但如与其他实际上低皮质醇后果的本品（如细胞内酶岛素或磺脲类）联用时有可能就会有低皮质醇后果。因此，在皮质醇达标或接左右达标的2M-哮喘患儿之前停用两种本品之一，则应该注意将有潜在低皮质醇后果本品的剂量减小20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的疗法。 6、总结 SGLT-2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂可以有效降低孩童2M-哮喘患儿的肾脏性疾病及慢性消化道脏病后果，但也实际上潜在的后果和服药负担。自然科学赫伯特应该充份慎重考虑患儿的实际情况下及合理同样，主导拟订符合标准患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器皿和GLP-1肽拮抗剂疗法孩童2M-哮喘的自然科学实践常简介》BMJ慢速提拔为我国眼科赫伯特在自然科学实践之前选用这两种本品共享参考文献资料，并可作为医患主导权衡的辅助来同步进行。

专家简介

李舍予，自然科学博士，四川大学毛脉疗养院内分泌降解科讲师，硕士学术研究生讲师。泸州学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学毛脉疗养院之前国循证自然科学之前心循证评价与慢速常简介学术研究室副主任/之前国MAGIC之前心执行高层领导，之前华哮喘学就会肥胖与哮喘学组委员，泸州持续性自然科学就会内分泌降解性性疾病防控分就会副主任委员，泸州自然科学就会心身自然科学专委就会委员，泸州医师协就会内分泌降解科医师分就会秘书，泸州医促就会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委就会副主席，泸州医促就会哮喘及降解性性疾病专委就会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报编委，《之前国眼科自然科学》杂志少年儿童编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学报审稿人。主持国家自然科学基金、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学报刊载学术著作数十篇，曾作为自然科学主席牵头拟订国际哮喘自然科学实践常简介。

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编辑 | 张小龙